Varicocele | SFOMC

Varicocele on munandikoti veenipõimikute laienemine, mis võib põhjustada valu, viljatust ja ebamugavustunnet. SFOMC meditsiin on üks juhtivaid tervishoiuinstitutsioone, mis pakub tipptasemel ravi ja lahendusi varikocele probleemidele. Nende ekspertide meeskond kasutab uuenduslikke lähenemisviise ja viimaseid meditsiinilisi tehnoloogiaid, et tagada parim võimalik tervis ja heaolu nende patsientidele. Kaasaegne diagnostika ja individuaalselt kohandatud raviplaanid muudavad SFOMC meditsiini ideaalseks valikuks varicocele raviks.

Mis on varicocele?

Varicocele on termin, mida kasutatakse munandikotti ebanormaalselt laienenud veenide (nimetatakse veenide pampiniformseks põimikuks) kirjeldamiseks.

Kuidas varicocele moodustub?

Veenid kogu kehas kannavad verd erinevatest organitest tagasi südamesse. Tavaliselt on neil klapid, mis tagavad vere liikumise õiges suunas. Kui aga munandiveeni klapid ei tööta korralikult, võib gravitatsioon panna verd munandikotti kogunema, põhjustades varikotseeli. Tavaliselt esinevad need vasakul küljel, mis on tõenäoliselt seotud kõhuõõne munandiveeni kulgemisega.

Kui levinud on veenilaiendid?

Varicocele on väga levinud ja ei ole ohtlik. Tegelikult on 15% kõigist täiskasvanud meestest varikotseel. Paljudel meestel jääb varikotseel kogu elu jooksul märkamatuks või ei tekita see üldse probleeme. Ligikaudu 20% noorukitest põeb varikotseeli, nii et osa neist laheneb tõenäoliselt spontaanselt.

Millised probleemid on seotud veenilaienditega?

Varikotseel võib põhjustada kolme peamist probleemi: viljakuse langus, testosterooni tootmise vähenemine munandis või munandikoti ebamugavustunne. Sel põhjusel neid tavaliselt ei ravita, välja arvatud juhul, kui on põhjust muretsemiseks mõne sellise probleemi pärast. Mõnel juhul võib varikotseel põhjustada azoospermiat või spermatosoidide täielikku puudumist ejakulaadis.

Kuna veenilaiendid on nii tavalised ja jäävad tavaliselt kogu elu avastamata, on tõenäoliselt umbes 80% varikotseeli põdevatest meestest võimelised rasestuma koos oma partneritega ilma meditsiinilise sekkumiseta. Samuti, nagu eespool mainitud, ei koge enamikul varikotseeliga mehi hormonaalseid probleeme ega ebamugavustunnet.

Üks oluline kaalutlus on see, et suurematel varikocelidel on suurem kahjulik mõju. Allpool leiate varikotseeli suuruse klassifikatsiooni.

Kuidas varikocele mõjutab munandit?

On palju teooriaid, kuid enamik nõustub, et üks viis on sooja vere kandmine kõhust alla munandikotti munandi poole. Munand toimib optimaalselt umbes 3 kraadi madalamal kehatemperatuuril, seega võib see soojem veri mõjutada selle võimet toota spermat ja testosterooni. Teised teooriad hõlmavad massilist mõju munandile ja munandi kokkupuudet erinevate kemikaalidega neerupealisest, mis asub munandiveeni ülaosa lähedal.

Kas veenilaiendid on ohtlikud?

Varikotseel ei ole eluohtlik, kuid harva võib neid seostada ohtlike seisunditega. Näiteks kui varikotseel moodustub paremal, mitte vasakul küljel, on oluline veenduda, et kõhus ei oleks massi ega muid kõrvalekaldeid, mis võiksid seda põhjustada.

Samuti peaksid varikocelesid “vähendama” või kahanema täiskõhutunnet, kui patsient lamab, kuna gravitatsioon ei täida enam pampiniformset veenide põimikut. Kui varikotseel ei vähene, tekitab see muret ka kõhu ummistuse, nagu mass või kasvaja, mis võib massi põhjustada.

Lõpuks tundub, et varicoceles mõjutab peaaegu alati testosterooni tootmist. Paljud varikotseeli põdevad mehed säilitavad aga ilma ravita rahuldava testosterooni taseme kogu elu. Harvadel juhtudel võib varikotseel siiski põhjustada tugevalt madalat testosterooni taset koos sellega kaasnevate tüsistustega, sealhulgas metaboolne sündroom, diabeet ja osteoporoos.

Mis on varikotseeli suuruse hindamissüsteem?

Varikotseeli hindamissüsteemid aitavad iseloomustada varikotseeli suurust, mis aitab seejärel ravi suunata. Loodud on mitmesuguseid süsteeme, kuid allpool on tänapäeval kõige sagedamini kasutatav skaala:

Hinnete kirjeldus

Hinne 0	Ultrahelis näha, kuid mitte füüsiliselt tuvastatav (nimetatakse ka “subkliiniliseks varikotseeliks”)
I klass	Palpeeritav (läbivaatusel tuntav), kui patsient sooritab valsalva manöövrit (“alla kandmine”)
II klass	Palpeeritav ka ilma valsalvata
III klass	Varicocele, mis põhjustab munandikotti nähtavat deformatsiooni.

Isegi II ja III astme puhul võivad kogenud arstid olla erineva suurusega, ja leiud võivad aidata otsustada, kas varikotseeli ravida või mitte.

Kas veenilaiendid võivad hilisemas elus probleeme põhjustada?

SFOMC ja teiste institutsioonide andmed näitavad, et nii viljakuse parameetreid kui ka testosterooni taset võivad aja jooksul järk-järgult mõjutada. Näiteks varikotseele esineb sagedamini meestel, kellel on varem olnud lapsi, kuid kellel on praegu raskusi rasestumisega. Samuti näevad peaaegu kõik mehed, kes läbivad varikotseeli parandamise, pärast parandamist testosterooni taseme tõusu. (See ei tähenda, et kõik varikocelesiga mehed peaksid neid parandama – vt allpool).

Oluline on see, et see ei tähenda, et kõiki varikotseeli mehi tuleks ravida. Nagu eespool mainitud, saavad paljud mehed oma elu jooksul suurepäraselt hakkama, teadmata, et neil on varikotseel.

Kuidas varikocele tuvastatakse?

Ultraheli abil leitud “subkliinilisi” varikotseele ei peeta kliiniliselt oluliseks, kuna need põhjustavad väga harva munandite kahjustusi või ebamugavustunnet. Mõnel juhul võib ultraheli tuvastada varikotseeli, kui füüsiline läbivaatus on patsiendi anatoomia tõttu keeruline või kui muud leiud sunnivad arst tellima munandikoti ultraheliuuringu.

Palja silmaga on sageli näha suuri varikotseele või patsient tunneb munandikotis midagi, mis sarnaneb ussikotiga. Kuid sagedamini avastatakse varikotseel alles pärast arsti läbivaatust.

Seega on parim viis varikotseeli tuvastamiseks uroloogi hoolikas füüsiline läbivaatus. Isegi kogenud ülduroloogid ei ole sageli diagnoosis kindlad, nii et kahtluse korral tuleks teha ultraheli ja/või pöörduda varikotseeli ja muude munandikoti patoloogiate raviarsti poole.

Millal veenilaiendid tavaliselt leitakse?

Veenilaiendid leitakse tavaliselt ühe järgmistest stsenaariumidest:

• Enamasti leitakse see täiesti asümptomaatilisel mehel, keda hinnatakse viljatuse suhtes.

• Patsient või arst võib rutiinse läbivaatuse käigus tuvastada munandikotti massi.

• Mees võib pöörduda arsti poole valuga munandikotti.

Millist valu varikotseel võib põhjustada?

Enamiku patsientide jaoks ei põhjusta varikotseel märgatavat ebamugavust. Varikotseel võib aga põhjustada kerget või tugevat munandikoti valu. Patsiendid teatavad tavaliselt “valutavast” aistingust munandikotti, mis on tavaliselt seotud pikaajalise seismise või tegevusega. Ebamugavustunnet leevendatakse tavaliselt selili (selili) lamades ja jalgu tõstes.

Varikotseel võib põhjustada tugevamat valu, kui veenides tekib tromboflebiit (vere hüübimine ja põletik). Munakotilihase valuga patsientide hindamine peaks hõlmama munandikoti ultraheliuuringut, et välistada muid patoloogiaid, ja uriinianalüüse infektsiooni välistamiseks.

Varikotseeli parandamist võib kaaluda siis, kui valul pole muud tuvastatavat põhjust ja valu omadused vastavad varikokeleile, kuid ei saa olla garantiid, et varikotseeli parandamine valu kaotab.

Kaasajal tuleks munandikoti valuga patsientidel varikotseeli ligeerimise ajal kaaluda ka sperma nööri mikrokirurgilist denervatsiooni.

Varikotseele ja viljakus

Varikotseele leitakse füüsilise läbivaatuse käigus ligikaudu kolmandikul meestest, keda hinnatakse rasestumata jätmise tõttu. Neid liigitatakse suuruse järgi (vt ülaltoodud hindamissüsteemi) ja nende esinemise järgi ühel või mõlemal pool munandikotti. Oluline on teada, et igas suuruses varikocelid võivad viljakust mõjutada. Lisaks näitavad uued tõendid, et varikotseel võib sperma funktsiooni mõjutada viisil, mida spermaanalüüs ei tuvasta.

Varikotseel munandikotti ühel küljel mõjutab mõlema munandi funktsiooni ja temperatuuri. Nagu varem mainitud, ei peeta varikotseele, mida arst ei tunne, kuid mis on diagnoositud ultraheli või muude pildiuuringutega, kliiniliselt oluliseks.

Millal tuleks varikocele parandada?

Varikotseeli ravis on oluline omada individuaalset lähenemist. Varikotseeli ravimise otsus tehakse varikotseeli suuruse, patsiendi viljakuse eesmärkide, madala testosterooni taseme või munandikoti ebamugavustunde sümptomite, vereanalüüside (nt testosterooni taseme) ja/või sperma analüüsi tulemuste põhjal.

Samuti on patsiendi naispartneri vanus ja viljakus väga olulised tegurid, mida tuleb arvestada, kui otsustate, kas varikotseeli ravida või mitte. Iga paari optimaalne tee tuleks otsustada koos paari reproduktiiv-endokrinoloogiga, kui kaalutakse ka naiste viljakust. Kui naispartnerit ei ole veel hinnatud, peaks ta läbima põhitestid, et veenduda, et pole leide, mis muudaksid varikotseeli ravi.

On kindlaid tõendeid, mis viitavad sellele, et varikotseeli parandamine parandab munandite funktsiooni ja võib aja jooksul ära hoida edasisi munandikahjustusi, kuid see on tihedalt seotud varikotseeli suurusega. Seega tuleks munandite funktsiooni hinnata vahetult sperma analüüsi, munandite mahu mõõtmise ja/või vereanalüüside abil. Kui on tõendeid munandikahjustuse kohta, võib varikotseeli parandamine olla oluline munandite funktsiooni parandamiseks ja/või edasise languse vältimiseks.

Kui munandit varikotseele ei mõjuta, on varikokseeli ravimise kohta erinevaid arvamusi. Kui soovite munandite tulevase funktsiooni kaitsmiseks varikotseeli ligeerimist, on oluline pidada põhjalikku arutelu oma kirurgiga ning omada realistlikke ootusi mõõdetava kasu tõenäosuse ja protseduuriga kaasnevate kõrvaltoimete riskide kohta. Me eelistame patsiendi ravimist mis tahes haigusseisundi korral ainult siis, kui see “riski ja kasu suhe” on soodne.

Alternatiiv ravile on jälgida varikotseeliga patsiente aja jooksul, kontrollides seeriaanalüüse ja/või vereanalüüse, ning ravida ainult siis, kui on tõendeid, et varikotseel kahjustab munandite funktsiooni.

Varikotseeli parandamine viljatu paari meespartneril on näidustatud, kui:

• On objektiivseid tõendeid meeste teguri kohta (nt ebanormaalne sperma analüüs),

• Naise viljakusseisund on terve või ravitav JA

• Meeste viljatusel ei ole muid ilmseid põhjuseid (st obstruktsioon, pahaloomuline kasvaja või geneetiline kõrvalekalle).

Kuidas varikotseele paraneb?

On kolm lähenemisviisi kategooriat:

Varikotseeli emboliseerimisega viiakse väikesed spiraalid läbi kubemepiirkonna veeni ja neid kasutatakse varikotseeli toitvate kõhu veenide blokeerimiseks. Pikaajaline edukuse määr näib olevat veidi madalam kui avatud kirurgilise lähenemisviisiga ja ravi võib kesta rohkem kui ühe protseduuri. Kuid sisselõiget pole, seetõttu kaalume seda lähenemist sageli lastele. Lisaks kasutatakse seda mõnikord patsientidel, kellel on varem ebaõnnestunud kirurgiline parandus, valu kui operatsiooni peamine näidustus ja kehaomadused, mis suurendavad operatsiooni riski, nagu haiguslik rasvumine.

Laparoskoopilise varikotseeli ligeerimise korral viiakse kaamera ja väikesed instrumendid kõhtu, kus lõigatakse varikotseeli toitvad veenid. Sellel protseduuril on ka madalam pikaajaline edukus. Lisaks, kuigi tüsistused on haruldased, võivad need esinedes olla palju tõsisemad kui muud lähenemisviisid. Lõpuks on hüdrotseeli (vedeliku kogunemine munandi ümber) kiirus pärast operatsiooni selle lähenemisviisi korral suurem.

Lõpuks on mitmeid avatud kirurgilisi lähenemisviise. Enamikule patsientidele teostame mikrokirurgilist subinguinaalset varikotseeli ligeerimist. See lähenemine annab suurima edukuse ja madalaima tüsistuste määra, selle maksumus on madalaim ja välistab sisuliselt ohtlike kõhuõõnesiseste vigastuste ohu.

Kuidas tehakse mikrokirurgilist subinguinaalset varikotseeli ligeerimist?

Selle protseduuri jaoks magab patsient üldnarkoosis. Kubeme alumisse piirkonda tehakse sisselõige ja sperma nöör isoleeritakse. Kõik varikotseeli toitvad veenid tuvastatakse ja jaotatakse, samal ajal kui munandite funktsiooni jaoks olulised struktuurid säilivad. Alloleval pildil on näha võtmestruktuurid >20-kordse suurendusega. Veenid on jagatud musta siidõmbluse vahel, samas kui kõik olulised struktuurid on kaitstud.

Miks teha subinguinaalset mikrokirurgilist operatsiooni?

Subinguinaalne lähenemine võimaldab meil vältida lihaskiudude lõikamist, mis vähendab pärast operatsiooni valu ja vähendab songa riski.

Miks teha subinguinaalset mikrokirurgilist operatsiooni?

Meie tipptasemel kirurgilise mikroskoobi kasutamine oluliste struktuuride hoolikaks säilitamiseks aitab vältida tüsistusi (nt hüdrotseeli), jagades samal ajal varikotseeli soodustavaid veene.

Mitu päeva veedetakse haiglas?

Mikrokirurgiline varikotselektoomia on ambulatoorne protseduur, nii et patsiendid lähevad tavaliselt koju samal päeval.

Millised on varikotseeli parandamise tüsistused?

Varikotseeli paranemise võimalikud tüsistused hõlmavad püsivat/korduvat varikotseeli, verevalumeid, infektsiooni ja munandite hellust. Hüdrotseel, vee kogunemine munandi ümber, esineb väga vähestel meestel. Patsientidel, kellele tehakse mittekirurgiline parandus, on suurenenud risk reageerida protseduuris kasutatud kontrastainele. Lõpuks on munandi kaotamise oht äärmiselt madal. Kindlustus hõlmab tavaliselt mikrokirurgilist varikotselektoomiat.

Kuidas mõjutab varikotseeli parandamine viljakust positiivselt?

540 viljatul mehel, kellel oli kliiniline palpeeritav varikotseel ja kellele tehti mikrokirurgiline varikotselektoomia ja keda jälgiti rohkem kui 1 ja 2 aastat pärast operatsiooni sperma kvaliteedi ja viljastumise muutuste suhtes:

• 271 patsiendil (50%) täheldati liikuvate spermatosoidide koguarvu enam kui 50% suurenemist.

• Üldine spontaanse raseduse määr 36,6% saavutati pärast varikotselektoomiat, mille keskmine aeg viljastumiseni oli 7 kuud (vahemikus 1 kuni 19).

• Operatsioonieelse in vitro viljastamise/intratsütoplasmaatilise sperma süstimise (IVF ja ICSI) kandidaatidest sai 31% emakasisese viljastamise (IUI) kandidaatidest.

• Kõigist IUI kandidaatidest 42% sai võimaluse spontaanseks raseduseks.

• Mikrokirurgilisel varikotselektoomial on märkimisväärne potentsiaal mitte ainult abistava reproduktiivtehnoloogia vajaduse ärahoidmiseks, vaid ka meeste teguri viljatuse vältimiseks vajaliku abistava reproduktiivtehnoloogia taseme alandamiseks või nihutamiseks.

Cayan S, Turek PJ. J Urol. 2002 aprill;167(4):1749-52

See tähendab, et kliiniliselt olulise varikotseeli parandamine võib märkimisväärselt parandada sperma parameetreid ja võimaldada loomulikku viljastumist või vähendada reproduktiivabi vajadust.

Kas varikotseeli ligeerimine mõjutab testosterooni tootmist?

Enamiku patsientide puhul tõuseb testosterooni tase pärast paranemist. Siiski on oluline, et iga patsient arutaks operatsiooni plusse ja miinuseid tema konkreetses olukorras.

Varicoceel on tavaline seisund, mis võib mõjutada meeste reproduktiivtervist. SFOMC meditsiin pakub tipptasemel diagnoosi ja ravi võimalusi selle probleemi lahendamiseks. Nende kogenud spetsialistid oskavad pakkuda sobivat ravi, mis võib aidata leevendada sümptomeid ja parandada viljakust. On oluline pöörduda spetsialisti poole, kui tekivad varicocele sümptomid, et saada õigeaegselt abi ja jätkata tervislikku eluviisi. SFOMC meditsiin on usaldusväärne partner meeste reproduktiivtervise valdkonnas.