Aordi koarktatsioon: sümptomid ja ravi

Aordi koarktatsioon on harvaesinev südamehaigus, mis mõjutab aordi ja võib põhjustada tõsiseid terviseprobleeme. Selle seisundi sümptomid võivad hõlmata õhupuudust, rindkerevalu ja nõrkust. Õigeaegne diagnoosimine ja ravi on äärmiselt oluline, et vältida tüsistusi ja parandada patsiendi elukvaliteeti. Selle artikli eesmärk on anda ülevaade aordi koarktatsiooni sümptomitest ja ravi võimalustest, et suurendada teadlikkust selle haiguse kohta ning aidata inimestel saada vajalikku abi ja ravi.

Aordi koarktatsioon on kaasasündinud südamedefekt, mille korral teie lapse aort (keha suurim arter) on ühest kohast kinni pigistatud või kitsenenud. See piirab normaalset verevoolu nende alakehasse. Operatsioon või kateteriseerimine võib probleemi parandada ja sümptomeid leevendada. Pikaajalised järelkontrollid on hädavajalikud ka pärast remonti.

Ülevaade

Mis on aordi koarktatsioon?

Aordi koarktatsioon on kaasasündinud (sünnil esinev) südamedefekt. Seda nimetatakse ka aordi koarktatsiooniks (hääldatakse “ay-or-tuhk” “koh-ark-TEY-shun”). See defekt mõjutab teie lapse aordi, mis on tema keha suurim arter. See kannab hapnikurikast verd teie lapse südamest ülejäänud kehasse.

Kui teie lapsel on aordi koarktatsioon, on üks tema aordi osa kitsam, kui see peaks olema. Kujutage ette pikka õhupalli, mida kasutatakse lastele õhupalliloomade valmistamiseks. Kujundi moodustamiseks keerate õhupalli ühel hetkel. See põhjustab selles kohas õhupalli sissepoole pigistamise. Näputäis õhupalli keskel on sarnane aordi koarktatsiooniga.

See muljumise koht võib olla väga kitsas ja põhjustada tõsiseid sümptomeid varsti pärast sündi. Või võib see olla tavalisest kitsam, kuid piisavalt lai, et veri läbi saaks. Sel juhul võivad sümptomid ilmneda alles hilisemas lapsepõlves või noorukieas. Sümptomid nagu hüpertensioon (kõrge vererõhk) võivad viia aordi koarktatsiooni tuvastamiseni.

Imikutel, kellel on aordi koarktatsioon, võib olla ka muid südameprobleeme, sealhulgas:

• Aordiklapi stenoos.
• Aordikaare hüpoplaasia (kitsenemine).
• Kodade vaheseina defekt (ASD).
• Bicuspid aordiklapp.
• Hüpoplastiline vasaku südame sündroom.
• Mitraalklapi stenoos.
• Ventrikulaarse vaheseina defekt (VSD).

Aordi koarktatsioon vajab tõsiste tüsistuste vältimiseks ravi. Kui aordi koarktatsiooni diagnoos on tehtud, tuleb teha kas kirurgiline parandamine või balloonangioplastika.

Kui teie lapsel on aordi koarktatsioon, tähendab see, et üks aordi osa on tavapärasest kitsam. Tavaliselt toimub see ahenemine laskuvas aordis.

Kui levinud on aordi koarktatsioon?

Umbes neljal 10 000 beebil USA-s on aordi koarktatsioon. Igal aastal sünnib selle haigusega umbes 2200 last.

Kõigist mõne kaasasündinud südamehaigusega sündinud beebidest on umbes 7-l 100-st aordi koarktatsioon.

Kuidas mõjutab aordi koarktatsioon minu lapse keha?

Aordi koarktatsioon takistab vere normaalset liikumist kogu teie lapse kehas. Ahenemine põhjustab teie lapse südame peamise pumpamiskambri (vasaku vatsakese) pumpamise tavapärasest tugevamini. See tekitab nende vasaku vatsakese palju stressi ja pinget. Juhtudel, kui ahenemine on tõsine, ei satu nende kehasse ja ajju piisavalt verd, mis võib põhjustada šoki ja isegi surma. Kergematel juhtudel võib see lisapinge põhjustada teie lapse südamelihase paksemaks muutumist (hüpertroofiat).

Koarktatsioon põhjustab ka teie beebi ülakehas kõrgemat vererõhku ja alakeha madalamat vererõhku. Teie lapsel võib olla vähenenud verevool neerudesse, maksa ja teistesse kõhuorganitesse.

Sümptomid ja põhjused

Millised on aordi koarktatsiooni sümptomid?

Aordi koarktatsiooni sümptomid sõltuvad sellest, kui kitsaks aort on muutunud. Mõnedel imikutel puuduvad sümptomid, kuna koarktatsioon (kitsendus) on väga kerge. Sümptomid võivad aga ilmneda esimese kahe sünnitusnädala jooksul, kui koarktatsioon on mõõdukas või raske ja ductus arteriosus (spetsiaalne loote veresoon) sulgub.

Aordi koarktatsiooni sümptomid imikutel

Imikutel esinevad sümptomid:

• Kiire pulss.
• Väsimus.
• Hall või kahvatu nahk.
• Tugev higistamine.
• Ärrituvus.
• Kiire või vaevaline hingamine.
• Hingamisraskused.
• Häda toitmisega.

Väikelaste raske koarktatsioon võib põhjustada šoki ja isegi surma, kui seda ei tuvastata ega koheselt ravita.

Aordi koarktatsiooni sümptomid lastel

Enamikul lastel pole sümptomeid. Tavaliselt diagnoositakse neid pärast seda, kui teenusepakkuja märkab, et neil on kõrge vererõhk.

Mõnel lapsel võivad sümptomid ilmneda, kui nende vererõhk on ülakehas liiga kõrge või alakehas liiga madal. Need sisaldavad:

• Peavalud.
• Ninaverejooksud.
• Jalavalu treeningu ajal.

Aordi koarktatsiooni sümptomid täiskasvanutel

Täiskasvanute sümptomid on tavaliselt tingitud aordi rekoarktatsioonist. See on aordi ahenemine, mis taastub millalgi pärast eelmist remonti. Sümptomid võivad hõlmata järgmist:

• Peavalud.
• Neeruprobleemid.
• Sagedased raseduse katkemised.
• Energiapuudus jalgade kasutamisel.

Kuid need sümptomid on seotud paljude teiste täiskasvanute terviseprobleemidega. Seega ei tähenda nende sümptomite olemasolu aordi koarktatsiooni. Helistage tervishoiuteenuse osutajale, et arutada kõiki teil esinevaid sümptomeid. Nad teevad teile füüsilise läbivaatuse ja testid, et diagnoosida, mis viga on.

Mis põhjustab aordi koarktatsiooni?

Aordi koarktatsiooni täpne põhjus pole täielikult teada. Kaasasündinud südamerikked on aga sageli põhjustatud geneetilistest muutustest, mis toimuvad enne sündi. Turneri sündroomiga imikutel on suurem risk aordi koarktatsiooni ja muude defektide tekkeks, mis mõjutavad nende südame vasakut külge.

Mõnikord mängivad südamedefektide tekkes rolli ka keskkonnategurid. Need on sünnitava vanemaga seotud tegurid. Nad sisaldavad:

• Diabeedi põdemine.
• Nakatumine punetistega raseduse ajal.
• Narkootikumide, eriti kokaiini kasutamine.
• Teatud retseptiravimite, sealhulgas krambivastaste ravimite kasutamine.
• Olles üle 35 aasta vana.

Arterioosjuha roll

Arterioosjuha võib põhjustada aordi koarktatsiooni. Arterioosjuha on väike arter, mis ühendab loote aordi ja kopsuarterit. See aitab teie lootel saada raseduse ajal piisavalt hapnikurikast verd, kui tema kopsud veel ei tööta.

Kui teie laps on sündinud, hakkavad tema kopsud tööle. See tähendab, et nad ei vaja enam arterioosjuha. Seega sulgub see tavaliselt mõne päeva jooksul pärast sündi. Kuid kui see sulgub, võib midagi valesti minna. Mõni arterioosjuha kude võib seguneda nende aordi koega. Kui see kude pinguldub arterioosjuha sulgemiseks, võib see kitsendada ka nende aordi ja viia koarktatsioonini.

Mis on kõige levinum aordi koarktatsiooni koht?

Aordi koarktatsioon esineb tavaliselt teie lapse laskuvas aordis arterioosjuha lähedal. Kuid see võib juhtuda ka nende aordi teistes osades. Nende hulka kuuluvad muud aordikaare piirkonnad või allpool teie lapse rinnus või kõht.

Teie lapse aort on pikk, kumer veresoon, mis kaardub tema südame ülaosast ülespoole ja seejärel kõverdub alla läbi rindkere ja kõhu. See on ümmarguse käepidemega jalutuskepi kujuline. “Käepide” kõverdub ülespoole (tõusev aort) ja seejärel alla (langev aort). Selle kõvera tippu nimetatakse aordikaareks.

Aordi koarktatsiooni asukoht on oluline, kuna see mõjutab teie lapse sümptomeid. Võite mõelda oma lapse aordile kui peateele, millel on palju ristmikke. Igal ristmikul ühendub aordiga teine ​​arter või arterite rühm ja kannab verd erinevas suunas.

Aordi koarktatsioon esineb sageli kahe suurema ristumiskoha vahel. Esimene on koht, kus arterid hargnevad ülakeha poole. Teine on koht, kus arterid hargnevad alakehasse. Seega lahkub veri teie lapse südamest ja liigub hästi. See jõuab esimese ristmikuni ja voolab kergesti arteritesse, mis viivad teie lapse ülakehasse. Samal ajal liigub osa verd nende aordis edasi. Ja varsti satub see hätta.

See on nagu siis, kui ehitus sunnib viierealise kiirtee üherealiseks. Ainult nii palju autosid saab läbi sõita. Sama on teie lapse aordiga. See pigistatud, kitsendatud osa võib ainult natuke verd läbi lasta. Seega on verel raskem jõuda teise ristmikuni, kus arterid kannavad verd teie lapse alakehasse. Koarktatsioon aeglustab verevoolu nendes arterites.

Seetõttu on teie lapse käte ja ülakeha vererõhk kõrge. Kuid nende alakeha ja jalgade vererõhk on madal. See vererõhu erinevus on punane lipp, mis viib aordi koarktatsiooni diagnoosini.

Diagnoos ja testid

Kuidas diagnoositakse aordi koarktatsiooni?

Aordi koarktatsiooni diagnoositakse tavaliselt imiku- või varases lapsepõlves. Aeg sõltub sümptomite tõsidusest. Mõõdukate või raskete sümptomitega imikutel diagnoositakse tavaliselt varsti pärast sündi. Kergete või ilma sümptomiteta imikuid võidakse diagnoosida alles hilisemas lapsepõlves, kui neil hakkab olema kõrge vererõhk. Täiskasvanueas diagnoositakse aordi koarktatsiooni harva.

Mõnel vastsündinul diagnoositakse haigus enne nähtavate sümptomite ilmnemist. See juhtub siis, kui pulssoksümeetria test näitab madalat hapnikusisaldust nende veres. Madal hapnikusisaldus võib olla märk tõsisest südamerikkest, näiteks aordi koarktatsioonist. Seega saavad vähese hapnikuga imikud konkreetse probleemi tuvastamiseks rohkem teste.

Enamikul imikutel ja lastel diagnoositakse aordi koarktatsioon, kui füüsiline läbivaatus paljastab teatud punased lipud. Märgid, mis näitavad, et teie lapsel või lapsel võib olla aordi koarktatsioon, on järgmised:

• Kõrge vererõhk nende kätes ja ülakehas, kuid madal vererõhk nende jalgades ja alakehas.
• Erinevused nende pulssis, mõõdetuna kaelas ja kubemes.
• Iseloomulik karm südamekahin, mida teenusepakkuja kuuleb stetoskoobi selga asetamisel.

Testid aordi koarktatsiooni diagnoosimiseks

Kui füüsiline läbivaatus tõstab punaseid lippe, vajab teie laps või laps aordi koarktatsiooni diagnoosi kinnitamiseks rohkem teste. Need testid hõlmavad järgmist:

• Ehhokardiogramm (kaja). Seda testi kasutatakse kõige sagedamini aordi koarktatsiooni diagnoosi kinnitamiseks.
• Südame CT skaneerimine.
• Rindkere röntgen.

Juhtimine ja ravi

Kuidas aordi koarktatsiooni parandatakse?

Kirurgia on aordi koarktatsiooni parandamise kuldstandard. Kuid on ka teisi ravivõimalusi. Parim meetod aordi koarktatsiooni parandamiseks sõltub paljudest teguritest, sealhulgas:

• Teie lapse üldine tervis.
• Koarktatsiooni täpne asukoht.
• Koarktatsiooni suurus ja raskusaste.
• Kas sellega on seotud aneurüsm või klapihaigus.

Imikud ja lapsed, kellel on diagnoositud aordi koarktatsioon, vajavad kaasasündinud südamearsti abi. Selliseid spetsialiste leiate suure mahuga haiglatest, mis ravivad kaasasündinud südamehaigusi iga päev. Kui teie lapsel diagnoositi aordi koarktatsioon, peaks teda hindama suure haigla südamekirurg. Kirurg määrab parima raviviisi ja parima aja.

Raskete sümptomitega imikud kohe pärast sündi võivad vajada enne operatsiooni ravimeid. Ravimit nimega prostaglandiin (PGE-1) kasutatakse teie lapse arterioosjuha avatuna hoidmiseks. See võimaldab teie lapsel saada piisavalt hapnikku ja muutuda operatsiooniks piisavalt stabiilseks. Mõned imikud võivad vajada ravimeid, mis aitaksid südamel pumbata.

Operatsioon aordi koarktatsiooni parandamiseks

Operatsioonid aordi koarktatsiooni parandamiseks võib jagada kahte suurde kategooriasse: operatsioonid, mida saab teha sisselõike kaudu teie lapse küljele (torakotoomia), ja operatsioonid, mida tuleb teha esiosa sisselõike kaudu (sternotoomia). Torakotoomia meetodil tehtavad parandused hõlmavad järgmist:

• Resektsioon otsast lõpuni anastomoosiga. Kui koarktatsioon on suhteliselt väike, võib kirurg eemaldada teie lapse aordi kitsenenud osa ja ühendada kaks otsa uuesti. Seda nimetatakse otsast lõpuni anastomoosiga resektsiooniks (eemaldamiseks). See on sageli parim kirurgiline võimalus aordi koarktatsiooni raviks.
• Resektsioon laiendatud otsast lõpuni anastomoosiga. Kui teie lapse aordikaare kitseneb, võib kirurg eemaldada aordi kitsenenud osa ja ühendada selle alumise osa (langeva aordi) aordikaare pikliku sisselõikega. Seda nimetatakse resektsiooniks (eemaldamiseks) laiendatud otsast lõpuni anastomoosiga. See on parim kirurgiline võimalus aordi koarktatsiooni ja sellega seotud põiki aordikaare hüpoplaasia raviks.
• Subklavia klapi aortoplastika. See meetod hõlmab teie lapse aordi kitsendatud osa laiemaks muutmist. Kirurg võtab teie lapse subklaviaarterist (lähedal asuvast arterist) koe ja kasutab seda kudet aordi laiendamiseks. Seda parandamist tehakse tänapäeval harva, kuna see ohverdab arteri, mis varustab verega teie lapse vasakut kätt.
• Plaastri aortoplastika. See meetod laiendab ka teie lapse aordi. Kuid kirurg kasutab sünteetilisest materjalist plaastrit, mitte teie lapse keha kudedest. Tänapäeval seda tavaliselt ei tehta, kuna sellega kaasneb suur oht plaastri hilisemaks laienemiseks (aneurüsmiks).

Südame kateteriseerimine aordi koarktatsiooni parandamiseks

Südame kateteriseerimine on hea võimalus vanematele lastele, kellel on kerge koarktatsioon. Seda kasutatakse ka lastel ja täiskasvanutel, kellel on rekoarktatsioon (kui aort kitseneb millalgi pärast parandamist). See on vähem invasiivne kui operatsioon. Valikud hõlmavad järgmist:

• Ballooni angioplastika. Kirurg sisestab teie lapse jala veeni õhukese toru, mida nimetatakse kateetriks. Selle kateetri otsas on õhupall. Kirurg juhib kateetri teie lapse aordi kitsendatud ossa ja pumpab selle seejärel täis. Balloon laiendab aordi, et veri saaks kergemini läbi voolata.
• Balloonangioplastika koos stendi paigaldamisega. See valik hõlmab teie lapse arteri ballooni laiendamist (laienemist) koos metallvõrgust toru, mida nimetatakse stendiks, paigutamist. Stent pakub tugevat tuge, et hoida teie lapse aordi aja jooksul avatuna. See on parem kui ainult angioplastika, kui teie lapsel on rasked ja pikad koarktatsioonipiirkonnad. Seda tehakse ka siis, kui teie lapsele tehti angioplastika, kuid tal on endiselt vererõhu erinevus üla- ja alakeha vahel.

Aordi koarktatsiooni parandamise tüsistused

Aordi koarktatsiooni parandamise komplikatsioonid on järgmised:

• Rekoarktatsioon (korduv koarktatsioon). Sama aordi osa kitseneb hiljem uuesti. Risk on 5% kuni 10% pärast operatsiooni ja 11% kuni 15% pärast mõlemat balloonangioplastika vormi.
• Aordi aneurüsm. Aordi seinad paisuvad väljapoole.
• Pseudoaneurüsm. Aordi seinas on leke.
• Armkude. Paranduskohas moodustub armkude ja see põhjustab aordi uuesti ahenemist. See juhtub kõige sagedamini imikutel, kellel oli raske koarktatsiooni tõttu erakorraline operatsioon.

Teie lapse kirurg selgitab riske ja tüsistusi üksikasjalikumalt. Oluline on mõista võimalikke tüsistusi. Kuid samuti on oluline teada, et aordi koarktatsioon on teie lapse jaoks hädavajalik ja elupäästev. Ilma parandamiseta on aordi koarktatsioon surmav.

Kas aordi koarktatsiooni saab ravida?

Aordi koarktatsiooni ei saa ravida. Operatsioonid ja sekkumised parandavad probleemi, kuid alati on korduva koarktatsiooni oht. Isegi pärast ravi seisavad aordi koarktatsiooniga inimesed silmitsi suurema südame-veresoonkonna probleemide eluaegse riskiga.

Teie laps vajab eluaegset jälgimist kaasasündinud südamehaiguste spetsialisti juures. Nad annavad nõu ja hoiavad võimalikel probleemidel silma peal.

Ärahoidmine

Kas aordi koarktatsiooni saab ära hoida?

Aordi koarktatsiooni vältimiseks pole konkreetset viisi. Kuid sünnieelne hooldus võib mõjutada teie lapse kaasasündinud südamehaiguse tõenäosust. Kui olete rase või planeerite rasedust, on oluline:

• Loobuge suitsetamisest ja vältige alkoholi joomist.
• Vältige passiivset suitsetamist.
• Vältige narkootikumide, eriti kokaiini kasutamist.

Rääkige oma teenusepakkujaga kõigist muredest. Geneetiline testimine võib olla kasulik, kui teil või teistel bioloogilistel pereliikmetel on kaasasündinud südamehaigus.

Väljavaade / prognoos

Kui kaua saate aordi koarktatsiooniga elada?

Tänu diagnoosimise ja parandamise paranemisele võivad aordi koarktatsiooniga inimesed elada vähemalt 60-aastaseks. Varem oli aordi koarktatsiooniga inimeste keskmine eluiga vaid 35 aastat vana.

Koos elamine

Kuidas mõjutab aordi koarktatsioon minu lapse elu?

Teie lapsel võivad tegevuspiirangud olla, aga mitte. Kui teie lapsel oli aordi koarktatsioon parandatud ja tal pole püsivaid vererõhuprobleeme, ei pruugi neil olla piiranguid. Pöörduge oma lapse teenusepakkuja poole, et saada rohkem teavet tema konkreetse olukorra ja vajaduste kohta.

Kuue kuu jooksul pärast aordi koarktatsiooni parandamist peab teie laps enne hambaarsti külastamist või mõnda operatsiooni võtma antibiootikume. Selle eesmärk on vältida südameinfektsiooni, mida nimetatakse endokardiidiks.

Täiendavad levinud küsimused

Kuidas mõjutab aordi koarktatsioon täiskasvanuid?

Aordi koarktatsioon võib suurendada täiskasvanutel südame-veresoonkonna probleemide riski. Kõige ohtlikum on ravimata aordi koarktatsioon. Ligikaudu 9 10-st ravimata aordikoarktatsiooniga täiskasvanust ei ela 50-aastaseks.

Kuid tänapäeval on haruldane, et kellelgi diagnoositakse täiskasvanuna. Enamikul aordi koarktatsiooniga täiskasvanutest tehti lapsena parandusoperatsioon või kateteriseerimine. Ja nad jätkavad tervet ja õnnelikku elu.

Siiski on täiskasvanutel, kellel on anamneesis aordi koarktatsioon, suurem risk:

• Aordi aneurüsm.
• Aju aneurüsm.
• Kõrge vererõhk (hüpertensioon).
• Vasakpoolne südamepuudulikkus.
• Enneaegne koronaararterite haigus.

Kui teile tehti aordi koarktatsiooni parandamise protseduur, käite tõenäoliselt regulaarselt oma kardioloogi juures kontrollis. Need on teie südame hea toimimise tagamiseks hädavajalikud. Tõenäoliselt mõtlete oma südame tervisele sagedamini kui teie sõbrad, kes ei saanud nooremana operatsiooni ega kateteriseerimist.

Elu läheb aga kiireks. Ja sul ei pruugi alati olla aega ega energiat, et valmistada südamele tervislikke toite või teha piisavalt trenni. Lisaks, kui tunnete end üldiselt tervena, on lihtne unustada, mis teie kehas toimub, mida te ei näe. Te ei tohiks lasta murel end ära võtta, kuid on oluline teha kõik endast oleneva, et vähendada tulevaste probleemide riski.

Siin on mõned sammud, mida saate teha, et hoida oma südame tervist prioriteetsena.

• Külastage igal aastal oma kardioloogi kontrolli.
• Võtke ravimeid vastavalt ettekirjutusele. See on eriti oluline vererõhu juhtimiseks.
• Enne mis tahes operatsiooni või protseduuri pidage nõu oma kardioloogiga südamega mitteseotud probleemide osas.
• Vältige raskeid tegevusi, nagu jõutõstmine, mis põhjustab teie vererõhu liiga kiiret tõusu.
• Võimalusel lisage oma igapäevasesse rutiini mõõdukas treening (nt 30-minutilised jalutuskäigud). Rääkige oma kardioloogiga teile kõige sobivamate harjutuste kohta.
• Hoolitse oma hammaste ja igemete eest. Suu tervis mõjutab teie südame tervist.
• Kui plaanite rasestuda, rääkige oma teenusepakkujaga kaasnevatest riskidest. Paljud parandatud aordi koarktatsiooniga inimesed võivad olla terve rasedusega. Kuid rasedus võib olla riskantsem, kui teie aort on endiselt kitsendatud või osa aordist on laienenud. Kõrge vererõhk suurendab ka teie tüsistuste riski.

Tänu meditsiini arengule jääb rohkem kaasasündinud südameriketega lapsi täiskasvanueas ellu. See tähendab, et üha rohkem täiskasvanuid elab kaasasündinud südamehaigusega. See tähendab ka seda, et teile on saadaval üha rohkem ressursse ja tuge. Rääkige oma tervishoiumeeskonnaga, kuidas luua ressursse ja kohtuda teiste täiskasvanutega, kes on teie olukorras.

Igal aastal sünnib USA-s aordi koarktatsiooniga üks laps 2500-st. Kui teie laps on see “1”, võite mõelda, miks see juhtus. Teadlased ei saa alati teada kaasasündinud südamedefekti täpset põhjust. Teada on see, et arstiabi edusammud võimaldavad südamehaigustega sündinud lastel elada kauem kui kunagi varem.

Varajane diagnoosimine ja ravi on aordi koarktatsiooni ravis üliolulised. Rääkige oma lapse teenusepakkujaga järgmistest hooldus- ja ravitoimingutest.

Kokkuvõttes võib öelda, et aordi koarktatsioon on tõsine seisund, millel on mitmeid erinevaid sümptomeid, sh kõrgvererõhut, peavalud, õhupuudus ja jalgade nõrkustunne. Õigeaegne diagnoosimine ja ravi on oluline, et vältida tõsiseid tüsistusi, nagu südamepuudulikkus või ajurabandus. Ravi võib hõlmata kirurgilist sekkumist, ravimite võtmist või muid meditsiinilisi protseduure, sõltuvalt haiguse raskusastmest ja patsiendi seisundist. On oluline jälgida regulaarselt oma tervist ja konsulteerida arstiga, kui esineb mingeid murettekitavaid sümptomeid.